商业健康保险如何发挥好保险的功能和作用？经过十年实践，中国人寿寿险公司探索出了五条行之有效的实践路径

《投资时报》记者  章敬宇

在时代的呼唤中，生来就具有中国特色的城乡居民大病保险制度诞生。若以2012年国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》作为起点，至今已经走过十年光阴。

“黄金时代，不在我们背后，乃在我们面前；不在过去，乃在将来。”与国际市场相比，中国的健康保险发展仍然处于初级阶段。同时也意味着，健康保险未来巨大的蓝海市场仍待深耕。

十年来，从政策引导到行业奋起，从理论创新到实践探索，从需求爆发到供给扩大……健康保险在这些年的发展呈现出蓬勃向上、百舸争流的大好局面，这也与中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）等行业领航者深度耕耘、纵深发展密不可分。无论是党中央决策部署为保险业参与健康中国指明方向，还是国家政策支持为保险业参与“健康中国”建设提供契机，或者是行业监管为健康保险服务健康中国提供规范指引，以及市场需求赋予健康保险支持健康中国建设更大责任，一切都表明健康保险与国家和人民息息相关。

2022年5月，银保监会召开专题会议强调，要把做好中央巡视整改融入当前各项业务工作之中，用实际行动践行金融的政治性和人民性。作为与国家和人民密切相关的商业健康保险，如何发挥好保险的功能和作用？

通过近些年来的实践，中国人寿寿险公司探索出了五条行之有效的实践路径，积累了保险业服务民生的重要经验，将为其在更广领域、更深程度、更高水平上服务“健康中国”战略奠定基础。

实践一：大病保险 开辟政保合作惠民之路

为解决人民群众“因病致贫，因病返贫”问题，2012年国家六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度。作为最早参与国家大病保险制度的保险公司之一，中国人寿寿险公司经过十年砥砺前行，在承载多层次保障体系职能方面成绩斐然。大病保险通过减轻患者大额医疗费用负担服务保障民生，对于助力“健康中国”战略、推进乡村振兴、实现共同富裕等国家战略政策起到重要作用。

2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作。中国人寿寿险公司作为承办保险公司之一，为海南、黄南、果洛和西宁等三州一市近230万城乡居民提供大病保险服务。2017年以来，根据当地医保部门安排，中国人寿寿险青海省分公司逐步承接基本医保委托经办服务。2019年，在三州一市成功实现“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务，提升结报效率，便捷参保群众。为全省全面脱贫作出积极贡献，为乡村振兴打下坚实基础。

截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在国家和地方政府有关部门的支持下，在办大病保险项目超过200个，覆盖近3.5亿城乡居民，80%的项目设置了对困难人群倾斜责任。自2012年国家实施大病保险制度以来，中国人寿寿险公司大病保险累计赔付7900多万人次，赔付金额达1500多亿元。

实践二：长期护理保险 开创新型保障领域

建立长期护理保险制度是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署，长期护理保险是“健康中国”、“积极应对人口老龄化社会”国家战略的交汇点。中国人寿寿险公司以“政府主导，专业运作，保本微利，长期经营”为宗旨，依托公司资源，打造长期护理保险支持体系，在四川成都、山东东营、江苏苏州等多个地区树立打造典型模式。

其中成都项目创新实践护理服务全流程、网格化管理，打造“真实、朴实、扎实”的“三实”标杆，制定《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理规范，并建立一支50余人的专业服务团队，医学背景人员占比达50%，为长期护理保险提供了充实的专业支撑。山东东营长期护理保险项目服务覆盖120万参保人，实现困难人员应保尽保，同时支持失能人员家属参与医护机构专业培训，合格后纳入护理员队伍开展“亲情照护”，助力巩固脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴有效衔接，减少和防止返贫。

截至2022年6月底，中国人寿寿险公司累计在17个省（自治区、直辖市）承办长期护理保险项目60多个，覆盖近2600万人，有效助推了国家积极应对人口老龄化国家战略的实施。

实践三：政府合作补医险 精准对接保障需求

补充医疗保险作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。中国人寿寿险公司主动与政府合作开展补充医疗保险业务，深化与基本医疗保障的衔接。以党的十九大报告“不断满足人民日益增长的美好生活需要”为遵循，开发“美好生活”系列补充医疗保险产品，构建“基本医保+大病保险+补充医疗保险”的多层次保险保障。

2019年起，中国人寿寿险公司与珠海市政府通过政企创新合作，共同开展“大爱无疆”医疗保险项目，探索了一条商业健康保险与基本医疗保险相结合的全新社会治理模式。该项目与珠海市现有医保政策对接互补，全面覆盖老龄、病困和低收入人群，构建“基本+大病+附加补充”的多层次医疗保障体系，超额住院医疗、抗肿瘤自费药、个人负担住院费用均可报销较高比例，解决了广大人民群众因患重大疾病带来高额医疗费用负担的痛点难点问题。2021年，该项目又推出“爱健康”行动，试行针对珠海发病率相对较高的5种恶性肿瘤，对参保人实施早查早诊早治，并提供科学规范的健康管理服务。中国人寿充分发挥强大的专业技术优势，凭借其先进的流程制度、完备的信息化系统及专业化运营团队，在参保入口、服务过程、理赔出口三大方面充分满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。

截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在26个省（自治区、直辖市）承办补充医疗保险项目170多个，覆盖超过5800万人。

实践四：普惠健康保险 一城一策延伸医疗保障

城市定制型商业医疗保险业务是地方政府落地中央决策的创新举措，通过引入商保公司，以市场化手段完善多层次医疗保障体系，进一步减轻人民群众医疗费用负担。

在浙江，2021年“西湖益联保”上线后，引起广大的市民强烈反响，社会关注度很高，首日投保人数突破30万，3天投保人数突破100万，2021年度参保470.24万人，参保率达42%，在全国主要城市同类型产品中名列前茅。“西湖益联保”由中国人寿寿险杭州市分公司作为主承保商承办，面向浙江省本级和杭州市职工基本医保、城乡居民基本医保参保人员，投保没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别等限制。作为商业补充医疗保险，“西湖益联保”重点保障基本医保目录外自费药品、诊疗项目、医用材料、恶性肿瘤及危重症创新药品等费用，同时关爱部分罕见病人群，实现与社会医保紧密衔接。

中国人寿寿险公司对接各地“一城一策” 城市定制型商业医疗保险（“惠民保”）需求，以合规经营为原则，积极稳妥推进业务发展。业务采用政商融合、优势互补的医保治理创新模式，呈现“低保费，高保障，不限年龄、职业、病史”等普惠金融的显著特征。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司城市定制型商业医疗保险已在21个省（自治区、直辖市）累计落地近70个项目，在办项目的承保人数超过1800万。全国遍地开花的项目，开创了政府参与指导的定制医疗险业务新模式。

实践五：商业健康保险 助力织密多重保障网

国家高度重视商业健康保险与社保的衔接和补充作用。中国人寿寿险公司坚决落实国家发展商业健康保险的一系列政策，坚守保险保障，推进健康保险产品供给端改革，加大产品供给，强调产品多元发展，促进多层次健康保险产品体系建设。

中国人寿寿险公司依托人身险专业经营优势，建立了丰富多元、长短搭配的健康保险产品体系，包括面向个人客户的“国寿福”“康宁”“康悦”系列产品体系，面向政府和企业客户的大病保险、长期护理保险、补充医疗保险、计生保险、老龄保险、小额保险、员工福利系列产品体系。为响应健康保险税收优惠政策，专门开发了个人税收优惠型健康保险产品，满足了纳税人群健康保障需求。2018年至2021年，中国人寿寿险公司结合客户多样化、差异化健康保障需求，持续丰富公司健康保险产品体系，新开发各类健康保险产品百余款。中国人寿寿险公司不断提高健康保险业务运营服务水平，形成了相对成熟的产品开发、核保核赔风控体系，同时积极搭建为政府和医疗机构服务的政策性业务IT平台，打造具备医药、信息、风控等相关专业背景人员的服务队伍，智能化、专业化服务水平不断提升。

中国人寿寿险公司健康保险保费规模已从2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元，年均复合增长超19%。

时代在呼唤，探索无止境。仍处于初级发展阶段的中国健康保险事业，还不能完全满足人民日益增长的健康保障和服务需求，中国特色健康保险高质量转型发展之路仍需不断探索。

十年间，中国人寿寿险公司的五大实践在健康保险领域成绩显著。未来，健康保险将持续在服务健康中国、保障民生等国家战略方面大有可为。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确基本医保“保基本”的定位，鼓励支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。在此背景下，商业保险机构应把握机遇，聚焦民生医疗保障领域的痛点、难点问题，促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展。

十年的探索，正是未来道路的铺垫。中国人寿寿险公司以“保障人民健康、增进民生福祉”为使命，积极对接各级政府需求，坚持经济效益与社会价值相结合的原则，推动健康保险高质量发展，全力支持“健康中国”建设，在多层次社会保障体系建设中彰显国企担当，在服务国家治理体系和治理能力现代化方面积极贡献更大力量。